Fratura do Quadril no Idoso: Transtrocantéricas

Exemplo de Fratura Fixada

Tipos de Fraturas Trocanterianas

Fraturas transtrocantéricas ou transtrocanterianas são aquelas fraturas da extremidade superior do fêmur localizadas entre o trocânter maior (saliência óssea superior e lateral do fêmur) e o trocânter menor (pequena proeminência óssea do lado interno do fêmur superior) muito comuns no idoso devido ao enfraquecimento ósseo nesta região anatômica com o envelhecimento.
A osteoporose e o sedentarismo estão muito ligados a estas fraturas, geralmente ocorrendo numa queda domiciliar da própria altura, podendo a queda ocorrer num degrau, tapete ou piso escorregadio (recomendo ler a postagem sobre quedas nos idosos).
O quadro clínico é muito semelhante ao descrito para as fraturas do colo do fêmur embora a rotação externa do pé costume ser maior nas transtrocantéricas, além do hematoma também poder ser percebido na parte superior da coxa e na virilha.
Na figura acima à esquerda são mostrados exemplos de fraturas transtrocanterianas, classificadas conforme a gravidade e dificuldade para o tratamento, que geralmente é cirúrgico.
As fraturas transtrocanterianas consolidam ao redor dos 90 dias, podendo o tratamento ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador (não cirúrgico) só é recomendado nos casos de pacientes sem condições clínicas de enfrentar um procedimento cirúrgico, ou naqueles casos em que o paciente e os familiares não aceitam submeter-se a uma cirurgia. Nestes raros casos, o tratamento pode ser feito com repouso no leito, auxiliado por uma tração cutânea instalada pelo ortopedista (que orienta os familiares como mantê-la), com controle através de Rx a cada 3 a 4 semanas para verificar a formação de calo ósseo, que normalmente começa a formar-se após 4 a 6 semanas. Com o início da consolidação a dor no quadril vai desaparecendo e permite-se sentar no leito, e até em poltrona. Os familiares e a pessoa vítima de fratura transtrocantérica que decidiu não operar devem estar cientes dos problemas desta escolha, que vão desde escaras (feridas nas nádegas e dorso pelo período prolongado no leito), tromboembolismo (formação de coágulos nas veias dos membros inferiores pela imobilização prolongada com risco de se desprenderem da parede da veia e atingir os pulmões, com risco de morte), consolidação viciosa (sempre ocorre no tratamento não cirúrgico, quando o osso consolida com algum grau de deformidade, geralmente encurtamento e alguma rotação externa do pé) e problemas respiratórios como pneumonias pelo acúmulo de secreção nos pulmões devido ao tempo demasiado deitado. Estes problemas são minimizados com ajuda de medicação, cuidados de enfermagem e de um fisioterapeuta no domicílio.
O tratamento mais recomendado é o cirúrgico, exemplificado na figura acima à direita, em que uma fratura foi fixada com o pino DHS, criado para este tipo de reconstrução. Com a fixação, embora existam os riscos naturais de uma anestesia e de uma cirurgia, as vantagens para a pessoa operada são enormes pois é permitido mover-se no leito com pouca ou nenhuma dor porque a fratura está fixada, a pessoa pode sentar no leito nos primeiros dias de pós- operatório e em seguida em poltrona, evitando os problemas pulmonares, escaras, e minimizando o risco de tromboembolismo. A cirurgia atualmente é mais rápida com menor perda sanguínea, e estatisticamente a mortalidade das pessoas vítimas destas fraturas é muito menor nos casos em que a pessoa opera e acelera a sua mobilização.
O ortopedista permite que a pessoa caminhe com muletas sem apoio do membro operado já com poucos dias de pós-operatório (quando a pessoa possui condições físicas para apoiar-se em muletas) sendo que a carga parcial é permitida após a visualização de calo no Rx )comumente 6 a 8 semanas com a carga total permitida após 90 dias, desde que confirmada a consolidação radiológica.

Fratura do Quadril no Idoso: Colo do Fêmur

Fratura do colo do fêmur

Osteossíntese ou Prótese

A pessoa de idade avançada está mais predisposta a sofrer fraturas no fêmur proximal, junto ao quadril, e a fratura do colo do fêmur além de causar incapacidade funcional, pois a pessoa não consegue caminhar, aumenta muito o risco de morte pela imobilização, pelos problemas que a falta de locomoção causam no idoso, além dos danos da imobilidade prolongada no leito. Esta fratura, por ocorrer numa zona do osso de má circulação, não costuma cicatrizar quando deslocada, especialmente no idoso, pois há ruptura dos poucos vasos sanguíneos que nutrem a cabeça do fêmur causando necrose.
As mulheres são mais atingidas sendo a osteoporose um dos fatores de risco mais importantes para este tipo de lesão. Fumantes e sedentários também têm o risco de fratura aumentado. Uma queda da própria altura costuma ser o episódio mais comum, cursando com dor no quadril afetado, rotação do pé para fora, e incapacidade para caminhar. Costumam ocorrer após os 70 anos e as opções de tratamento são as seguintes;
1- Não operar:
Somente no caso de pessoa idosa em péssimo estado de saúde onde o risco da anestesia é enorme segundo avaliação clínica e do anestesista, e em pessoas que já não se locomoviam previamente ao trauma. Deve ser discutido com os familiares;
2- Osteossíntese (figura acima central):]
Em pessoas mais jovens e em casos de não deslocamento da fratura é possível a fixação do osso com 2 a 3 parafusos. Há o risco de necrose da cabeça e de necessitar cirurgia adicional, mas com a vantagem de preservar a cabeça se obtido sucesso;
3- Artroplastia (prótese) total:
Substituição tanto da cabeça do fêmur quanto do acetábulo (osso da pelve que articula com a cabeça do fêmur - figura acima à direita), usada no idoso com boa mobilidade e com boa expectativa de vida, entre 60 e 80 anos. É uma cirurgia mais ampla e com maior perda sanguínea mas com grande durabilidade (15 a 20 anos);
4- Artroplastia parcial:
Cirurgia de menor perda sanguínea, de menor tempo cirúrgico (menos da metade) pois substitui-se somente o fêmur, permitindo uma mobilização da pessoa mais rápida, usada mais nas pessoas acima de 80 anos ou naquelas com baixa expectativa de vida.
A indicação do tratamento deve ser discutida entre o ortopedista, o paciente e a família, sendo que a cirurgia é reconhecidamente a melhor opção nas pessoas que se locomoviam antes de sofrer a fratura.

Fraturas da Clavícula em Crianças

No adulto já é bastante incomum uma fratura de clavícula ser operada. Nas crianças, mais raro ainda, pois a    remodelação óssea é evidente abaixo dos 8 anos de idade, ocorrendo até os 12 anos, com remodelaçao    razoável vista até os 16 anos. Depois, a fratura comporta-se como no adulto.

Nos recém nascidos, onde a fratura pode ocorrer devido a um parto difícil, o tratamento visa apenas manter o membro superior do lado fraturado ao lado do corpo por aproximadamente 10 dias, quando a consolidação já ocorre. A mãe deve ficar atenta quando a criança chora ao mobilizar o braço no banho, na troca de roupa, podendo ser um sintoma de uma clavícula fraturada. Ao palpar a região da clavícula poderá ser sentida uma descontinuidade do osso, uma crepitação, ou uma saliência de um dos fragmentos.
O pediatra e o ortopedista é que devem saber diferenciar uma fratura de clavícula de uma pseudoartrose congênita deste osso, que é um problema mais sério mas ao mesmo tempo muito raro.
Nas crianças em idade de 2 a 4 anos, basta uma imobilização em tipóia por 3 a 4 semanas. Um controle radiológico para constatar a consolidação após esse período tranquiliza os pais e permite ao ortopedista saber quando pode liberar a criança para atividades mais vigorosas.
Dos 5 aos 8 anos, tanto uma tipóia quanto uma imobilização em 8 ou X posterior podem ser usadas com a consolidação ocorrendo em 3 a 4 semanas.
Dos 8 aos 12 anos o mesmo tratamento pode ser utilizado, com a consolidação ocorrendo de 4 a 6 semanas.
Após os 12 anos, a consolidação ocorre em média entre 6 a 8 semanas.
A prática esportiva geralmente pode ser liberada após 10 a 12 semanas nas crianças maiores, com um Rx mostrando boa formação de calo ósseo.

Fraturas da Clavícula

As fraturas da clavícula são muito frequentes na prática diária de qualquer ortopedista e traumatologista e também de médicos que trabalham em emergências, deixando as pessoas angustiadas porque "o médico nem engessou, nem imobilizou", dando a falsa impressão que não foi corretamente tratada.
A causa mais comum da fratura da clavícula no adulto e nas crianças maiores é uma queda sobre o ombro, geralmente produzindo uma fratura no terço médio (bem no meio) da clavícula. Às vezes pode ocorrer uma fratura no terço lateral (perto do ombro), sendo que o tratamento muda conforme a localização da fratura, o desvio, o encurtamento e conforme a idade da pessoa fraturada.

Fraturas no Terço Médio em Adultos e Jovens:
São as mais frequentes, causando uma deformidade visível e dor ao simples movimento do braço ou do pescoço, deixando a pessoa apreensiva com os estalos até ao inspirar, o paciente acha que não vai colar, que vai perfurar a pele, que vai ter que operar. Pior fica a situação quando o técnico em Rx ou um médico não habituado a ver essas fraturas no Rx dizem que "está muito feio, acho que vai ter que operar". As pessoas já nos procuram bastante assustadas.
A maioria destas fraturas cursa com o deslocamento do fragmento medial (do lado do pescoço) para cima devido a tração dos músculos do pescoço, e com o deslocamento do fragmento lateral (do lado do ombro) para baixo pelo peso do braço. Este deslocamento gera uma imagem no Rx(como mostrado acima) de separação que parece ser impossível de consolidar, mas não é bem assim.
Hoje os ortopedistas operam mais as fraturas da clavícula visando um retorno mais rápido ao esporte ou às atividades diárias, mas regra geral as fraturas da clavícula candidatas à cirurgia são aquelas em que após um longo período de tratamento (geralmente 2 ou mais meses) não se observa formação de calo ósseo, aquelas em que o fragmento medial perfura a pele no momento do trauma ou no decorrer do tratamento, aquelas em que um terceiro fragmento central gira e perfura a pele, fraturas com muito afastamento dos fragmentos (pode ter interposição de tecido muscular) e aquelas em que os fragmentos se cruzam com um "cavalgamento" gerando um encurtamento da clavícula de mais de 2 centímetros.
Nos demais casos, que são 90%, o tratamento conservador, sem cirurgia, é eficaz, geralmente colando em 2 meses, com liberação para as atividades plenas aos 3 meses, dependendo dos controles radiológicos.
Usamos como imobilização uma TIPÓIA-VELPEAU ou uma imobilização TIPO OITO OU X POSTERIOR PARA CLAVÍCULA, que pode ser feita pelo ortopedista ou ser adquirida em lojas de produtos ortopédicos, que são bem melhores.
Geralmente em 1 a 2 semanas a dor e a crepitação sentida desaparecem, a pessoa se tranquiliza, principalmente se o ortopedista explicar que o calo ósseo fica saliente pois a clavícula fica praticamente sob a pele, e apesar de diminuir com o tempo, só desaparece nas crianças devido ao crescimento com remodelação. Operar por motivo estético não vale a pena na minha opinião pois a cicatriz neste local pode ser ruim e um pino ou placa também ficará saliente sob a pele, muitas vezes incomodando e necessitando nova cirurgia para remoção.
Então fique tranquilo. Em breve falarei nas fraturas da clavícula em crianças pequenas e nas fraturas do terço lateral.

Imobilizações em Traumatologia

De uma maneira geral a região traumatizada deve ser imobilizada de tal maneira que as duas articulações adjacentes sejam incluídas na imobilização. Por exemplo, se tivermos um trauma no antebraço, região compreendida entre o punho e o cotovelo, devemos usar uma imobilização que inclua o punho e o cotovelo, chamada de imobilização axilopalmar (da axila até a palma da mão).
As imobilizações podem ser provisórias (enfaixamento ou tala gessada) ou definitivas (imobilização com gesso ou órtese, que permanece até a resolução do trauma).
Os enfaixamentos são usados em traumas leves, sem fraturas onde queremos apenas dar conforto ao segmento traumatizado ou apenas limitar a mobilidade local temporariamente. Exemplo disso seria uma enfaixamento de tornozelo em uma entorse leve, sem dor importante, sem instabilidade, que pode ser substituído por uma tornozeleira.
As talas gessadas são usadas para imobilizar o segmento nos primeiros dias de um trauma mais importante, como lesões ligamentares e fraturas, pois na primeira semana o inchaço é grande, e a tala adapta-se melhor nessa situação, pois se o edema for muito grande a tala cede não afetando o retorno venoso, pois a tala é uma espécie de calha de gesso que fica apoiando o segmento lesado em um só lado, sendo enrolada ao membro com ataduras.
Após a primeira semana ou mais, pode-se trocar a tala, quando indicado, pela imobilização definitiva, que pode ser gesso circular, órtese (botas estofadas, imobilizadores prontos vendidos em casas de produtos ortopédicos) até a resolução do processo, seja consolidação óssea, cicatrização de um ligamento, por exemplo.
Tudo dependerá do tipo de lesão e do critério adotado pelo profissional, mas um aspecto não muda: Sempre eleve o membro traumatizado, aplique gelo 30 minutos 4 ou mais vezes ao dia, mova os dedos quando permitido para ativar a circulação de retorno, e cuide bem da imobilização como orientado pelo seu ortopedista.

Primeiro Atendimento na Urgência Traumatológica

Sempre que nos deparamos com uma pessoa vítima de queda ou acidente, temos vontade de ajudá-la, mas para isso temos que ter alguma noção básica para que realmente nossa possível intervenção em uma determinada situação ajude a pessoa ao invés de prejudicá-la.
Em primeiro lugar temos que manter o controle por mais desesperadora que seja a situação encontrada. Sei que falar é fácil, mas o desespero tira o raciocínio e nos expõe a riscos desnecessários. Lembrem-se que para que possamos auxiliar alguém temos que primeiro garantir a nossa segurança. Então, por exemplo, ao encontrarmos alguém caído na estrada ou em ruas ou avenidas, antes de corrermos em direção à pessoa acidentada, temos que tentar sinalizar que há algo errado ocorrendo, seja com sinalização do carro, seja colocando objetos alguns metros antes do local para chamar a atenção de outros veículos. Muitas vezes a vítima do acidente e a pessoa que está socorrendo são vítimas fatais de motoristas desatentos, por isso primeiro temos que garantir a segurança local. Assim que possível, acione equipe de resgate ou peça para outra pessoa fazê-lo.
Depois de garantida a nossa segurança, podemos tentar auxiliar a pessoa acidentada. Aqui vão algumas noções:
Se houver ferimento sangrante, evite o torniquete, apenas comprima o ferimento com compressas ou panos limpos, preferentemente com luvas ou qualquer proteção para suas mãos. Até sacos plásticos envolvendo suas mãos.
Se houver alguma deformidade que esteja causando interrupção da circulação além da lesão, pode-se fazer uma tração longitudinal delicada tentando alinhar o membro afetado. Se não tiver coragem, não mexa e aguarde o pessoal do resgate, que possui equipamento para imobilização.
Evite mexer na região do pescoço da vítima, pois uma lesão neurológica irreversível pode ser causada se ela tiver uma fratura na coluna cervical. Tente manter a pesssoa o mais "reta" possível, evitando lesões adicionais na coluna.  Quando estivermos fora do alcance de uma equipe de resgate, em locais afastados das regiões urbanas, providencie uma tábua rígida para que a pessoa repouse nessa superfície, cuidando para segurá-la sem movimentos bruscos e sem curvá-la, sendo que você precisará de mais pessoas ajudando.
Se for um motoqueiro, cuidado ao remover o capacete, pois para isso é neecessária a estabilização da região do pescoço, para tanto às vezes precisamos de ajuda de uma segunda pessoa. Repito: Se não tiver coragem ou noção correta de como fazer, não mexa e aguarde a equipe do resgate.
Uma fratura no punho pode ser imobilizada com uma revista em formato de calha e amarrada sem comprimir o membro com uma atadura ou pedaços de pano, roupas, etc. Pedaços de madeira, por exemplo, podem ser usados para imobilizar uma perna, colocando duas madeiras, uma de cada lado da perna, amarradas ao membro com delicadeza. Numa situação extrema, são atitudes que minimizam o desconforto do acidentado.
Mas isso nas situações onde não temos estrutura para fazermos as imobilizações definitivas, que serão mostradas em outra postagem. Até lá.

Atividade Física Para Idosos

Continuando a falar na prevenção de quedas e fraturas nos idosos, chego no assunto mais importante que é a atividade física, fator mais importante na prevenção destes acidentes.
Todos sabemos que o sedentarismo vai atrofiando nossa musculatura, sendo que um terço da massa muscular já é perdida com o avanço da idade. O sedentarismo agrava esta perda de massa muscular facilitando as quedas.
A atividade física previne a perda de massa óssea, mantém a massa óssea e até melhora a qualidade óssea pelo estímulo ao osso que se reforça perante a carga de exercícios. Além disso, melhora a força muscular e a flexibilidade articular. Constitui-se numa excelente forma de promover saúde em qualquer faixa etária, especialmente no idoso, pela indução de várias adaptações fisiológicas e psicológicas como aumento da capacidade respiratória, melhora da circulação periférica, controle da glicemia (açúcar no sangue), da obesidade e da pressão arterial. Melhora também o equilíbrio e a marcha dando ao idoso independência para realizar suas atividades diárias, aumentando a autoestima e combatendo a depressão. O exercício libera no cérebro algumas substâncias químicas responsáveis pela sensação de bem estar, auxiliando ainda mais no combate à depressão.
Algumas recomendações para a prática de atividade física na terceira idade:
- fazer uma avaliação com seu médico com vistas à prática de exercícios (qual mais recomendado para sua situação clínica);
- fazer o exercício somente quando sentir-se bem;
- usar roupas e calçados adequados ao exercício em questão;
- evitar fumo e sedativos;
- não fazer exercícios em jejum;
- interromper o exercício se dor ou desconforto (respeitar os limites do corpo);
- evitar exercícios em temperaturas extremas;
- iniciar lenta e gradativamente para permitir a adaptação;
- hidratar-se antes, durante e depois do exercício;
- fazer aquecimento e alongamento orientados.
Decida-se o quanto antes, procure seu médico, comece a fazer seu exercício e tenho certeza que sua qualidade de vida irá melhorar.