Fratura Exposta

O que é uma fratura exposta?
Geralmente vemos as pessoas leigas contarem que alguém sofreu uma fratura exposta, relacionando-a a um caso muito grave, ou quando ocorre uma deformidade muito grande do membro afetado. Na verdade, a fratura é considerada exposta quando o osso ao quebrar perfura a pele, entra em contato com o ambiente (podendo entrar em contato com terra, grama, asfalto, dependendo do local em que a pessoa estava ao fraturar o osso), restando um ferimento na pele, de tamanho variável, com ou sem osso exposto. Isto porque muitas vezes o osso perfura a pele e volta para seu envólucro tecidual, confundindo quem atende a urgência, que pode pensar tratar-se de um simples ferimento, bastando suturá-lo, quando o mais correto seria operar a fratura, abrindo, limpando toda a sujeira encontrada, desde a abertura da pele até o osso, e fixando, se possível, o osso.
A fratura exposta é classificada em vários graus, desde um pequeno ferimento na pele de menos de 1 cm, até o caso mais grave, com ruptura de vasos e nervos do membro afetado.
O que mais importa para o traumatologista (e para qualquer pessoa que atender uma fratura exposta) é o grau de lesão dos tecidos moles (vasos, nervos, músculos, pele) pois nada adianta termos na frente uma fratura simples, fácil de fixar na teoria, se a pele estiver macerada, ou se houver perda de cobertura muscular, ou ainda se um ou mais nervos responsáveis pelo comando motor e/ou sensibilidade do membro estiver roto, ou até mesmo se uma lesão da artéria principal (que nutre o membro) tiver ocorrido. Estes fatores é que na verdade vão predizer a gravidade e o potencial de recuperação do membro comprometido.
Quando presenciarmos um caso destes, após chamarmos uma equipe de socorro, caso vejamos uma ferida com grande sangramento, não devemos garrotear o membro e sim fazer compressão no ferimento para tentar estancar o sangramento. Depois a equipe especializada em resgate fará o resto.
Não esqueçam de estarem em dia com a vacina antitetânica, gratuita na rede pública do país, pois as fraturas expostas são de alto risco para tétano.

Dor Femoropatelar

A dor femoropatelar é a causa mais frequente de dor no joelho de adolescentes e adultos jovens, principalmente meninas, que tem muitas vezes caráter familiar, isto é, presença também no histórico de mães, tias, avós, irmãs mais velhas.
A dor ocorre principalmente ao subir ou descer escadas, ao agachar, e também ao permanecer muito tempo com o joelho flexionado, como por exemplo em viagens longas sentado. pode haver presença de crepitação ou estalos no movimento de agachamento, causando apreensão da pessoa portadora.
No entanto, estalos leves sem dor não são motivo de preocupação, mas aconselho procurar avaliação de um ortopedista, pois a prevenção da dor é o mais importante.
As causas do problema são múltiplas, mas para fácil entendimento cito as mais comuns, que produzem um "desalinhamento" do eixo do membro inferior, fazendo com que a patela (rótula) deslize sobre o femur mais descentralizada, isto é, indo mais lateral (mais frequente) causando sobrecarga na cartilagem da face articular tanto da patela quanto do femur. São elas:
-joelho valgo (joelho mais para dentro);
-torção interna da tibia (alteração do ângulo da tibia no eixo longitudinal);
-retração dos músculos isquiotibiais (os músculos posteriores da coxa);
-atrofia do músculo vasto medial oblíquo (VMO, músculo que alinha a patela no seu eixo, fica no lado medial da patela).
O ortopedista fará um exame detalhado do eixo do membro inferior, da patela, localizando uma ou mais causas do problema e proporá o tratamento adequado.
O tratamento é conservador na maior parte dos casos, através do exercício de fortalecimento do VMO, do alongamento dos músculos isquiotibiais, preferentemente orientado pelo ortopedista e por um fisioterapeuta. Podemos associar analgésicos e anti-inflamatórios no caso de dor associada.
Em casos mais sérios, em que no exame ortopédico vemos uma patela muito lateralizada, pode ser indicada uma cirurgia de liberação do ligamento femoropatelar lateral, para facilitar o alinhamento da patela. Não é tão simples assim, pois pode não ser um procedimento isolado, mas explico deste modo para facilitar a compreensão, uma vez que o meu objetivo é o entendimento das pessoas não médicas sem uso de termos técnicos.
Na figura 1 vemos um Rx axial de patela em que verificamos o posicionamento da patela entre os condilos do femur.
Na figura 2 uma imagem de Ressonância Magnética avaliando a patela, que no caso está lateralizada.

Fraturas dos Ossos do Pé

As fraturas dos ossos do pé são frequentes em esportes, acidentes de trânsito e até domésticos, principalmente os dedos dos pés.
As fraturas dos dedos são em sua maioria tratadas conservadoramente, raramente usa-se imobilização gessada, bastando imobilizar o dedo afetado no seu dedo adjacente intacto. A dica é que, em traumas nos dedos dos pés em que apareça hematoma devemos fazer Rx pois a possibilidade de fratura é maior (exceto crianças, em que pode haver pouco ou nehum hematoma). As fraturas nos dedos que são consideradas mais sérias são as articulares (o traço de fratura vai até a superfície articular) que podem levar a dor e desgaste da articulação, e as desviadas, que necessitam redução (ato de colocar o osso no lugar), principalmente o desvio rotacional.
No meio do pé temos os ossos metatarsianos, em que as fraturas ocorrem por traumas mais severos, sendo que o 5° osso metatarsiano (que fica na borda lateral do pé) fratura comumente em torções do pé. O tratamento é conservador, com imobilização e elevação do pé, em fraturas com pouco ou nenhum desvio. Nas fraturas com maior deslocamento pode ser necessário cirurgia.
Mais acima dos metatarsianos, temos no mediopé os ossos do tarso, que são os cuneiformes medial, central e lateral, o cubóide, o talus e o calcâneo. As fraturas destes ossos são importantes, pois não aceitam desvios, devendo ser reduzidas e fixadas quando deslocadas mais de 1 a 2 milimetros.
O talus, por ser o osso que articula o pé com o tornozelo, é muito importante, pois fraturas com qualquer desvio podem levar a graves consequências na mobilidade do tornozelo, além de dor e até necrose ( morte do osso por falta de circulação). Devem, portanto, ser fixadas em qualquer desvio, pois o talus articula-se abaixo com o osso calcâneo e acima com a tibia.
O osso calcâneo tem uma importância similar a do talus, não permitindo desvios quando a fratura atinge sua superfície articular. Do contrário, suporta algum desvio podendo ser tratado com gesso sem apoio.
O importante é sabermos que as fraturas dos ossos do pé não podem ser subestimadas, pois podem levar a uma marcha dolorosa.

Ruptura do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, conhecido como tendão de Aquiles, é a estrutura tendinosa formada na parte posterior da perna, pela união da fáscia (cobertura) dos músculos da panturrilha, inserindo-se na parte posterior e superior do osso do calcanhar. É responsável pelo movimento de impulso da marcha, ficar na ponta dos pés, saltar, e é muito exigido em corridas e "arrancadas".
Entre as idades de 30 a 50 anos, é muito comum sua ruptura aguda, principalmente em homens, esportistas amadores, que praticam esporte irregularmente, mais comum ainda naqueles que estão acima do peso ideal para a prática do esporte escolhido. O futebol, especialmente o futsal, pelas arrancadas abruptas, é o esporte em que mais atendo pessoas com ruptura aguda do tendão calcâneo.
Mas já atendi, por exemplo, homem com 50 anos que rompeu o tendão ao dar um pequeno salto.
O sintoma mais comum é a sensação de pancada na parte posterior da perna ao correr ou arrancar, muitos descrevem como uma "pedrada". Algumas pessoas ainda discutem injustamente com seu companheiro de esporte achando que o mesmo o acertou por trás, mas os colegas acabam testemunhando não ter ocorrido tal fato. Logo a seguir acaba aparecendo o edema (inchume) na perna, hematoma, e incapacidade para dar o passo normal, com ou sem dor importante, e a pessoa não consegue apoiar-se na ponta do pé.
O diagnóstico é clínico, palpando-se a falha no tendão, e não existindo movimento no pé ao apertarmos a panturrilha. Usamos às vezes a ecografia para confirmar se a ruptura é total ou parcial. A Ressonância Magnética raras vezes se faz necessária.
O tratamento é inicialmente feito com o intuito de aliviar a dor, diminuir o edema e a resposta inflamatória, através da imobilização, elevação do pé (não apoiando), gelo e anti-inflamatório por curto período (máximo 5 dias).
A seguir, já de posse da ecografia, decide-se o tratamento definitivo, que pode ser uso de gesso em rupturas parciais, durante 6 a 12 semanas, sendo que nas primeiras 3 semanas posicionando o pé um pouco em flexão para não tensionar o tendão, permitindo o apoio com o gesso com salto. Após a retirada do gesso inicia-se a fisioterapia, com alongamento, fortalecimento da musculatura da panturrilha.
Nas rupturas totais, aconselho a reconstrução cirúrgica do tendão (tenorrafia) uma vez que a cicatrização, mesmo que ocorra com o uso de gesso, tem alto índice de nova s rupturas, o que não ocorre quando o tratamento é cirúrgico.
Na cirurgia, a tenorrafia simples é eficaz nos casos recentes, mas naquelas pessoas que ficam muitos dias sem tratamento, pode ser necessário o reforço do tendão além da tenorrafia (usa-se um dos tendões vizinhos ou o rebatimento da fáscia da panturrilha), prolongando o ato operatório, mas com excelentes resultados, raramente ocorrendo nova ruptura no tendão operado.
Mas o mais importante é prevenir, entrar em forma para depois praticar o esporte, e não o contrário.

Dedo em Gatilho

O dedo em gatilho é um problema ortopédico comum nas pessoas que realizam atividades repetitivas, com movimento continuado dos dedos, como por exemplo tricotar, manufaturar produtos.
O termo gatilho refere-se a posição do dedo que fica travado em flexão, após um estalido doloroso na base deste dedo. A causa é um espessamento do tendão flexor (que dobra o dedo) pela atividade de repetição, devido ao atrito do tendão com uma polia (espécie de alça, chamada Polia A1) existente na palma da mão próximo a base do dedo. Quando o nódulo criado no tendão passa para um lado ou outro da polia, ocorre um estalo, na maior parte das vezes doloroso, travando o dedo, ficando "engatilhado". Alguns minutos ou horas depois, o dedo destrava.
O tratamento conservador pouco funciona, usando-se gelo sobre a polia, anti-inflamatório para dor, além de diminuir a atividade repetitiva.
A cura total é obtida através de uma pequena cirurgia realizada com anestesia local, em que é feita uma incisão de 1 a 2 cm, transversa, na prega flexora sobre a polia seccionando-a, com isso impedindo o travamento do tendão. Essa polia não fará falta pois existem outras polias que impedem que o tendão fique saliente na palma da mão. Essa polia A1 causa o dedo em gatilho por ser mais estreita e mais longa que as demais.
Geralmente em 1 a 2 dias a pessoa já usa o dedo normalmente, mas a liberação para todas as atividades dá-se em 2 a 3 semanas, após a retirada dos pontos.

Joanete

O joanete, saliência na parte interna do hálux (dedão do pé) trata-se na realidade de uma deformidade chamada "hálux valgus" ou "hálux valgo", em que há uma combinação de alterações no pé levando a deformidade e dor ao caminhar.
O joanete é o apelido daquela saliência referida acima , e não é uma formação óssea anormal como muitos pensam, e sim um desvio, para dentro, do osso 1° metatarso, ficando com sua cabeça saliente na parte interna do pé.
O hálux valgo compreende um conjunto de alterações anatômicas, além do desvio interno do 1° metatarso. São elas:
-desvio da ponta do hálux (dedão) em direção do 2° dedo, ou dedo vizinho, às vezes indo para baixo ou para cime dele;
-dedos do pé em garra, pela descompensação produzida no apoio;
-calosidades sob o antepé
-pé plano adquirido (pé achatado para dentro).
A causa para o surgimento do hálux valgo ainda não está bem clara, mas sabe-se que há forte influência genética e do tipo de calçado usado (principalmente salto alto e bico estreito). Aparece mais em mulheres, em qualquer idade, e o sintoma predominante é a dor ao caminhar, muitas vezes pelo atrito do joanete no calçado, produzindo uma bursite no 1° metatarso (há uma pequena bolsa na saliência do 1° metatarso que inflama quando irritada pelo calçado).
O diagnóstico é feito pelo exame do pé auxiliado por radiografias do pé em que o ortopedista afere os ângulos entre os ossos do antepé para indicar o melhor tratamento, que pode ser conservador ou cirúrgico.
O tratamento conservador é indicado nos casos leves, com pouca deformidade, orientando a pessoa a evitar calçado de salto alto e ponta estreita, calçados com costuras que entrem em contato com o joanete, proteções de silicone para o joanete, até separadores de dedos de silicone, encontrados em lojas de produtos ortopédicos. Porém o tratamento conservador não resolve o problema base, apenas minimiza a dor. Nos casos de resultado resistente a este tratamento, indica-se a cirurgia.
O tratamento cirúrgico do hálux valgo é cercado de dúvidas pela população em geral, devido a inúmeros casos (antigos) em que a deformidade voltava após a cirurgia. Ocorre que, na história do hálux valgo existem descritas mais de 100 técnicas diferentes, cada ortopedista usava a que simpatizava mais, com resultados variáveis. Hoje sabemos que existem 5 a 10 técnicas que são estatisticamente eficazes, com indicação específica, variando com os ângulos encontrados no Rx, na presença de artrose (desgaste) na articulação do 1° dedo, com a idade da pessoa, com o grau de deformidade. Os resultados hoje são muito bons, raras recidivas e bom alívio da dor e da deformidade na maioria absoluta das operações.
Mas saliento: Não opere por motivo estético somente. Caso não tenha dor, seu pé está adaptado a deformidade, e uma correção meramente estética poderá resultar em um pé doloroso na marcha.

Dor no calcanhar

A dor no calcanhar, mais especificamente sob o calcanhar, é uma fonte de queixa muito frequente no consultório do ortopedista. Aqui na região sul, onde o veraneio dura de dezembro a fevereiro e as pessoas realizam caminhadas à beira do mar descalças, o mês de março reserva ao ortopedista inúmeras consultas relatando este tipo de dor.
Na maior parte das vezes a causa está na inflamação de um tecido existente na planta do pé, originado sob o osso calcâneo (osso do calcanhar) indo até a base dos dedos (dos ossos metatarsos), chamado de "fáscia plantar", cuja inflamação chama-se de "fascite plantar", popularmente conhecida por "esporão do calcâneo", uma vez que em muitas pessoas com fascite plantar aparece na radiografia a imagem de um esporão sob o calcanhar.
Chamar este problema ortopédico de esporão de calcâneo é um erro, pois sabemos que o esporão sob o osso calcâneo aparece também em radiografias de pessoas assintomáticas, portanto o esporão não é a causa da dor, e sim a inflamação da fáscia plantar.
A fascite plantar ocorre mais em pessoas que ficam longos períodos em pé ou que caminham muito, em pessoas que usam calçados baixos e/ou desconfortáveis, também em pessoas com sobrepeso. A dor é caracteristicamente maior nos primeiros passos da manhã, sob o calcanhar, diminuindo um pouco ao longo do dia, vindo a aumentar de intensidade quando a pessoa fica em pé ou caminha muito, como descrito há pouco.
Seu diagnóstico é clínico, embora o Rx seja um exame rotineiro nesses casos para descartarmos outros tipos de doenças que possam causar dor no calcanhar (doenças bem mais raras).
O tratamento que costumo indicar é o uso de medicação anti-inflamatória por curto período ou na exacerbação da dor, imersão do calcanhar em água quente à noite, uso de calçado mais confortável e mais elevado no calcanhar, além do uso dentro do calçado de uma palmilha de silicone própria para este tipo de afecção, encontrada em lojas de produtos ortopédicos. Com isso, em 90 por cento dos casos há alívio dos sintomas. A fisioterapia e a infiltração de medicação na fáscia plantar são outros recursos de tratamento. A cirurgia raramente é indicada e cá entre nós, não tenho visto bons resultados na minha experiência de consultório.

Epicondilite

A epicondilite, também chamada de "epicondilite lateral", "cotovelo de tenista", é uma lesão no cotovelo, na origem dos tendões extensores do punho ao nível da extremidade distal (mais baixa) do úmero (osso do braço), chamada de epicôndilo. Antigamente acreditava-se que era um processo inflamatório, por isso termina com "ite"; no entanto sabe-se hoje que a lesão é uma microruptura na origem dos tendões extensores do punho, geralmente causada por esforço intenso ou por atividades repetitivas usando a mão e o punho, como por exemplo digitação, escrever muito tempo a mão, usar chaves e parafusos, serrotes, torcer roupa, etc.
O apelido "cotovelo de tenista" existe porque ocorre muito em praticantes de tênis amador, não havendo preparo e treinamento adequado dos tendões para a prática deste esporte, ao contrário do profissional.
O sintoma predominante é a dor na face lateral do cotovelo irradiando para o antebraço, podendo associar-se à perda de força na mão. É comum a pessoa vir à consulta após longo tempo de dor, mas já deixando cair objetos devido a dor ao segurá-los. A dor piora com o punho cerrado e o braço esticado, aliviando ao dobrar-se o cotovelo em 90 graus.
O diagnóstico é clínico, isto é, pela história e exame do paciente, mas pode-se recorrer ao ultrassom e à ressonância magnética em casos mais complicados.
O tratamento consta, na minha prática, de 4 estágios:
1- medicação analgésica e anti-inflamatória (só analgésico é preferido), diminuição das atividades de repetição, esforço;
2- fisioterapia analgésica, seguida de alongamentos e fortalecimento;
3- imobilização (em pessoas que não melhoram nas fases 1 e 2, sendo que evito pois sempre causa um pouco de atrofia muscular);
4- infiltração na origem dos tendões, feita com uma injeção de medicamento; uso em poucos casos, pois o alívio é rápido, e a pessoa por não estar mais com dor, volta a praticar excessos com o braço antes do tempo necessário à resolução do processo, podendo até agravar o caso.
Existe o tratamento cirúrgico da epicondilite, que é raro, pois a maioria das pessoas melhora com o tratamento conservador, relatado nas fases 1 a 4. Faz-se a ressecção da parte alterada da origem dos tendões no cotovelo, suturando as partes sadias, com um bom índice de bons resultados. Mas lembre-se:
"A epicondilite é causada por um excesso de atividade nos tendões; portanto dê o tempo necessário à recuperação natural destes tendões, seguindo a orientação do seu ortopedista".