Dor no Quadril da Criança - Epifisiólise Proximal do Fêmur

Agora continuarei explicando sobre as dores no quadril das crianças. Já falei na sinovite transitória do quadril, agora falarei sobre a epifisiólise proximal do fêmur, para dar uma noção aos leitores deste blog. Existe na parte proximal (superior) do fêmur da criança uma placa ou epífise de crescimento que divide -na radiografia- a cabeça do fêmur. Esta placa se fecha na maturidade esquelética, mas até os 16, 17 anos está aberta, sendo responsável por uma parte do crescimento do fêmur. Entre 11 e 14 anos, pode haver um deslizamento desta placa, não se sabe porquê (existem teorias hormonais, genéticas, enfraquecimento da placa epifisária) causando uma deformidade no quadril afetado com dor e alteração da marcha da criança. Sabe-se que as crianças mais afetadas estão ao redor de 12 anos, sendo as crianças obesas maioria, quem sabe corroborando com a teoria hormonal. O que importa para os pais é saber que a criança começa com uma dor ao redor do quadril e/ou joelho, tende a ficar com a perna encolhida, "mancando". No Rx vemos a cabeça iniciando seu deslizamento (colocarei uma figura ao lado do texto a direita), sendo que nas primeiras radiografias pode não aparecer alteração. Aí é que entra o ortopedista experiente, que desconfia e orienta os pais a trazerem o filho para novo Rx se não aliviar o sintoma doloroso, explicando a possibilidade de haver este problema. Ao contrário da sinovite transitória, a epifisiólise é de tratamento cirúrgico, necessitando de fixação da cabeça do fêmur, cirurgia esta feita de maneira rápida com uma pequena incisão lateral no quadril. A placa epifisária é fixada no local, mesmo já deslizada, aguardando o final do crescimento para "remodelar". Se não fixada, a deformidade resultante pode ser grave causando artrose (desgaste) prematuro da articulação do quadril. Há ortopedistas que defendem fixar o outro quadril, mesmo sem estar afetado, para prevenir um futuro deslizamento. Isto é decidido conversando com os pais da criança. Em uma futura postagem falarei sobre a outra causa de dor no quadril da criança. Até lá.

Dor no Quadril da Criança - Sinovite Transitória do Quadril

A Sinovite Transitória do Quadril é uma das 3 mais vistas em crianças no consultório, geralmente mais aos 6 anos (dos 3 aos 8 anos) de idade e, felizmente, além de ser a mais comum, é a alteração que não deixa sequelas. A sua importância reside no fato de causar, enquanto ativa, bastante dor e limitação nos movimentos do membro inferior afetado, e na diferenciação que o ortopedista tem que fazer com doenças mais graves, como doença de Legg-Perthes, artrite séptica, artrite reumatóide, febre reumática e outras.
A duração dos sintomas é limitada, resolvendo-se geralmente em 7 a 14 dias, mesmo sem tratamento. Geralmente o ortopedista receita um anti-inflamatório não esteróide para alívio dos sintomas.
A criança relata dor no quadril, coxa ou joelho, dificuldade para movimentar a perna afetada, que fica mais encolhida, pois é a posição de conforto das articulações. Há muitas vezes relação com uma virose (gripe, resfriado por exemplo), reação alérgica ou trauma, mas a causa exata ainda é desconhecida.
O quadril dói porque a reação chamada sinovite, causa derrame na articulação do quadril, e os exames de sangue e radiografias não mostram alteraçõe significativas.
Como falei, felizmente a cura é espontânea, não deixando sequelas.

Dor no Quadril da Criança

É bastante comum no consultório do ortopedista a queixa de dor no quadril da criança. É um assunto muito importante, pois apesar de na maior parte dos casos tratar-se de uma dor temporária, há casos em que pode estar escondido atrás desta dor um sério problema podendo deixar sequelas graves para a criança.
As doenças que mais afetam o quadril das crianças são a "Sinovite Transitória do Quadril", a "Doença de Legg-Calvé-Perthes" e a "Epifisiólise Proximal do Femur", sendo que todas elas começam de modo semelhante, com poucas alterações, mas uma delas cura relativamente rápido, sem sequelas, e as duas últimas podem deixar o quadril alterado seriamente, causando problemas para o futuro. Falarei separadamente de cada uma delas em novas postagens, porque hoje o que quero é deixar salientada a importância de ficar atento a esta queixa.
O sintoma predominante é a criança ou responsável relatar dor ao caminhar, ao esticar a perna, levando a mão sobre o quadril ou o joelho. A dor do quadril costuma refletir-se no joelho do mesmo lado, por isto quando o ortopedista recebe uma criança com dor no joelho, examina (sempre) também o quadril. Os familiares contam que a criança começou a mancar há poucos dias, ficando em repouso com a perna levemente encolhida, com o quadril e joelho um pouco fletidos, evitando caminhar. Os pais muitas vezes achando que pode tratar-se de "dor do crescimento" ou de algum excesso no caso de crianças mais ativas, aguardam.
Quando seu filho(a) ou familiar relatar uma história semelhante, não espere muito, leve ao seu ortopedista! Vocês entenderão o porque nas próximas postagens.

Fratura Exposta

O que é uma fratura exposta?
Geralmente vemos as pessoas leigas contarem que alguém sofreu uma fratura exposta, relacionando-a a um caso muito grave, ou quando ocorre uma deformidade muito grande do membro afetado. Na verdade, a fratura é considerada exposta quando o osso ao quebrar perfura a pele, entra em contato com o ambiente (podendo entrar em contato com terra, grama, asfalto, dependendo do local em que a pessoa estava ao fraturar o osso), restando um ferimento na pele, de tamanho variável, com ou sem osso exposto. Isto porque muitas vezes o osso perfura a pele e volta para seu envólucro tecidual, confundindo quem atende a urgência, que pode pensar tratar-se de um simples ferimento, bastando suturá-lo, quando o mais correto seria operar a fratura, abrindo, limpando toda a sujeira encontrada, desde a abertura da pele até o osso, e fixando, se possível, o osso.
A fratura exposta é classificada em vários graus, desde um pequeno ferimento na pele de menos de 1 cm, até o caso mais grave, com ruptura de vasos e nervos do membro afetado.
O que mais importa para o traumatologista (e para qualquer pessoa que atender uma fratura exposta) é o grau de lesão dos tecidos moles (vasos, nervos, músculos, pele) pois nada adianta termos na frente uma fratura simples, fácil de fixar na teoria, se a pele estiver macerada, ou se houver perda de cobertura muscular, ou ainda se um ou mais nervos responsáveis pelo comando motor e/ou sensibilidade do membro estiver roto, ou até mesmo se uma lesão da artéria principal (que nutre o membro) tiver ocorrido. Estes fatores é que na verdade vão predizer a gravidade e o potencial de recuperação do membro comprometido.
Quando presenciarmos um caso destes, após chamarmos uma equipe de socorro, caso vejamos uma ferida com grande sangramento, não devemos garrotear o membro e sim fazer compressão no ferimento para tentar estancar o sangramento. Depois a equipe especializada em resgate fará o resto.
Não esqueçam de estarem em dia com a vacina antitetânica, gratuita na rede pública do país, pois as fraturas expostas são de alto risco para tétano.

Dor Femoropatelar

A dor femoropatelar é a causa mais frequente de dor no joelho de adolescentes e adultos jovens, principalmente meninas, que tem muitas vezes caráter familiar, isto é, presença também no histórico de mães, tias, avós, irmãs mais velhas.
A dor ocorre principalmente ao subir ou descer escadas, ao agachar, e também ao permanecer muito tempo com o joelho flexionado, como por exemplo em viagens longas sentado. pode haver presença de crepitação ou estalos no movimento de agachamento, causando apreensão da pessoa portadora.
No entanto, estalos leves sem dor não são motivo de preocupação, mas aconselho procurar avaliação de um ortopedista, pois a prevenção da dor é o mais importante.
As causas do problema são múltiplas, mas para fácil entendimento cito as mais comuns, que produzem um "desalinhamento" do eixo do membro inferior, fazendo com que a patela (rótula) deslize sobre o femur mais descentralizada, isto é, indo mais lateral (mais frequente) causando sobrecarga na cartilagem da face articular tanto da patela quanto do femur. São elas:
-joelho valgo (joelho mais para dentro);
-torção interna da tibia (alteração do ângulo da tibia no eixo longitudinal);
-retração dos músculos isquiotibiais (os músculos posteriores da coxa);
-atrofia do músculo vasto medial oblíquo (VMO, músculo que alinha a patela no seu eixo, fica no lado medial da patela).
O ortopedista fará um exame detalhado do eixo do membro inferior, da patela, localizando uma ou mais causas do problema e proporá o tratamento adequado.
O tratamento é conservador na maior parte dos casos, através do exercício de fortalecimento do VMO, do alongamento dos músculos isquiotibiais, preferentemente orientado pelo ortopedista e por um fisioterapeuta. Podemos associar analgésicos e anti-inflamatórios no caso de dor associada.
Em casos mais sérios, em que no exame ortopédico vemos uma patela muito lateralizada, pode ser indicada uma cirurgia de liberação do ligamento femoropatelar lateral, para facilitar o alinhamento da patela. Não é tão simples assim, pois pode não ser um procedimento isolado, mas explico deste modo para facilitar a compreensão, uma vez que o meu objetivo é o entendimento das pessoas não médicas sem uso de termos técnicos.
Na figura 1 vemos um Rx axial de patela em que verificamos o posicionamento da patela entre os condilos do femur.
Na figura 2 uma imagem de Ressonância Magnética avaliando a patela, que no caso está lateralizada.

Fraturas dos Ossos do Pé

As fraturas dos ossos do pé são frequentes em esportes, acidentes de trânsito e até domésticos, principalmente os dedos dos pés.
As fraturas dos dedos são em sua maioria tratadas conservadoramente, raramente usa-se imobilização gessada, bastando imobilizar o dedo afetado no seu dedo adjacente intacto. A dica é que, em traumas nos dedos dos pés em que apareça hematoma devemos fazer Rx pois a possibilidade de fratura é maior (exceto crianças, em que pode haver pouco ou nehum hematoma). As fraturas nos dedos que são consideradas mais sérias são as articulares (o traço de fratura vai até a superfície articular) que podem levar a dor e desgaste da articulação, e as desviadas, que necessitam redução (ato de colocar o osso no lugar), principalmente o desvio rotacional.
No meio do pé temos os ossos metatarsianos, em que as fraturas ocorrem por traumas mais severos, sendo que o 5° osso metatarsiano (que fica na borda lateral do pé) fratura comumente em torções do pé. O tratamento é conservador, com imobilização e elevação do pé, em fraturas com pouco ou nenhum desvio. Nas fraturas com maior deslocamento pode ser necessário cirurgia.
Mais acima dos metatarsianos, temos no mediopé os ossos do tarso, que são os cuneiformes medial, central e lateral, o cubóide, o talus e o calcâneo. As fraturas destes ossos são importantes, pois não aceitam desvios, devendo ser reduzidas e fixadas quando deslocadas mais de 1 a 2 milimetros.
O talus, por ser o osso que articula o pé com o tornozelo, é muito importante, pois fraturas com qualquer desvio podem levar a graves consequências na mobilidade do tornozelo, além de dor e até necrose ( morte do osso por falta de circulação). Devem, portanto, ser fixadas em qualquer desvio, pois o talus articula-se abaixo com o osso calcâneo e acima com a tibia.
O osso calcâneo tem uma importância similar a do talus, não permitindo desvios quando a fratura atinge sua superfície articular. Do contrário, suporta algum desvio podendo ser tratado com gesso sem apoio.
O importante é sabermos que as fraturas dos ossos do pé não podem ser subestimadas, pois podem levar a uma marcha dolorosa.

Ruptura do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, conhecido como tendão de Aquiles, é a estrutura tendinosa formada na parte posterior da perna, pela união da fáscia (cobertura) dos músculos da panturrilha, inserindo-se na parte posterior e superior do osso do calcanhar. É responsável pelo movimento de impulso da marcha, ficar na ponta dos pés, saltar, e é muito exigido em corridas e "arrancadas".
Entre as idades de 30 a 50 anos, é muito comum sua ruptura aguda, principalmente em homens, esportistas amadores, que praticam esporte irregularmente, mais comum ainda naqueles que estão acima do peso ideal para a prática do esporte escolhido. O futebol, especialmente o futsal, pelas arrancadas abruptas, é o esporte em que mais atendo pessoas com ruptura aguda do tendão calcâneo.
Mas já atendi, por exemplo, homem com 50 anos que rompeu o tendão ao dar um pequeno salto.
O sintoma mais comum é a sensação de pancada na parte posterior da perna ao correr ou arrancar, muitos descrevem como uma "pedrada". Algumas pessoas ainda discutem injustamente com seu companheiro de esporte achando que o mesmo o acertou por trás, mas os colegas acabam testemunhando não ter ocorrido tal fato. Logo a seguir acaba aparecendo o edema (inchume) na perna, hematoma, e incapacidade para dar o passo normal, com ou sem dor importante, e a pessoa não consegue apoiar-se na ponta do pé.
O diagnóstico é clínico, palpando-se a falha no tendão, e não existindo movimento no pé ao apertarmos a panturrilha. Usamos às vezes a ecografia para confirmar se a ruptura é total ou parcial. A Ressonância Magnética raras vezes se faz necessária.
O tratamento é inicialmente feito com o intuito de aliviar a dor, diminuir o edema e a resposta inflamatória, através da imobilização, elevação do pé (não apoiando), gelo e anti-inflamatório por curto período (máximo 5 dias).
A seguir, já de posse da ecografia, decide-se o tratamento definitivo, que pode ser uso de gesso em rupturas parciais, durante 6 a 12 semanas, sendo que nas primeiras 3 semanas posicionando o pé um pouco em flexão para não tensionar o tendão, permitindo o apoio com o gesso com salto. Após a retirada do gesso inicia-se a fisioterapia, com alongamento, fortalecimento da musculatura da panturrilha.
Nas rupturas totais, aconselho a reconstrução cirúrgica do tendão (tenorrafia) uma vez que a cicatrização, mesmo que ocorra com o uso de gesso, tem alto índice de nova s rupturas, o que não ocorre quando o tratamento é cirúrgico.
Na cirurgia, a tenorrafia simples é eficaz nos casos recentes, mas naquelas pessoas que ficam muitos dias sem tratamento, pode ser necessário o reforço do tendão além da tenorrafia (usa-se um dos tendões vizinhos ou o rebatimento da fáscia da panturrilha), prolongando o ato operatório, mas com excelentes resultados, raramente ocorrendo nova ruptura no tendão operado.
Mas o mais importante é prevenir, entrar em forma para depois praticar o esporte, e não o contrário.