Rizartrose

Rizartrose é uma alteração degenerativa que ocorre na articulação da base do polegar, mais precisamente entre os ossos trapézio e base do primeiro metacarpo como mostra a imagem.
O polegar por estar envolvido na maior parte das atividades da mão, como na preensão de objetos e atividades de repetição, tende a sofrer maior desgaste nesta articulação, o que poderia explicar a origem da rizartrose.
As mulheres são mais afetadas, sendo a dor local o sintoma mais frequente, acompanhado muitas vezes de crepitação (estalidos), limitação dos movimentos do polegar e mais tarde, com o avanço do processo degenerativo, a articulação vai deslocando lateralmente pela presença de um osteófito (ossificação originada pelo desgaste) que se forma profundamente na articulação, empurrando o metacarpo lateralmente. Muitas pessoas relatam dor que provoca a queda de objetos, quebrando louças, dificultando o manuseio de chaves e abertura de tampas.
O tratamento vai desde medicação (anti-inflamatórios), órteses temporárias, fisioterapia, infiltração, até cirurgia.
A cirurgia é reservada nos casos de maior dor e incapacidade, e as técnicas cirúrgicas incluem ressecção simples do trapézio, ressecção e interposição de um enxerto tendíneo, ressecção e utilização de um tendão local ou parte dele envolvendo e sustentando o metacarpo.
Os resultados são bons, pois apesar da perda de força do polegar, a dor é aliviada sem perda de mobilidade.

Osteoporose Transitória do Quadril

A osteoporose transitória do quadril foi descrita pela primeira vez por Ravault em 1947. Trata-se de uma alteração no fêmur proximal causando dor e incapacidade temporárias na maioria das vezes, podendo ocorrer em homens adultos, mulheres adultas, nos primeiros três meses de gestação, sem causa aparente, às vezes associado a um trauma menor.
Geralmente os exames de sangue, radiológicos e ultrassonografia estão normais. Algumas vezes o Rx pode mostrar uma "descalcificação" no quadril afetado, mas essa não é a regra.
A cintilografia pode estar alterada, mas o diagnóstico é feito através da ressonância magnética em que o único achado é um edema no fêmur proximal, daí muitos especialistas chamarem a doença de "edema ósseo transitório".
A pessoa relata dor ao caminhar, ao girar o quadril, que alivia parcial ou totalmente com medicação analgésica e repouso, às vezes evitando a carga no membro inferior afetado. Gera no portador e até no médico certa ansiedade por não haver um diagnóstico específico, pelo menos até fazer uma ressonância de boa qualidade e bem interpretada.
É uma causa até certo ponto rara de dor no quadril para o médico não especialista, mas relativamente frequente no consultório do ortopedista, que deve estar atento e seguir investigando mesmo se o paciente mostrar os primeiros exames normais. A regra é acreditar sempre na queixa do paciente.

Traumatologia no Parto

O parto é um evento natural e não está livre de complicações traumatológicas, em especial o parto normal no qual o recém nascido precisa percorrer o canal do parto na pelve da mãe, e a desproporção entre o tamanho do bebê e a pelve da mãe poderá ocasionar dificuldades nesta passagem.

Os dois traumas mais vistos são as fraturas da clavícula e a paralisia obstétrica, ambos podendo ocorrer devido às dificuldades acima citadas, quando no parto normal principalmente, nasce a cabeça do bebê e o ombro fica trancado na pelve da mãe, ou também em partos pélvicos onde sai primeiro o tronco do bebê. 

As manobras necessárias para destrancar o bebê podem causar uma destas lesões, sendo que uma cursa sem complicações enquanto a outra pode ser grave e deixar sequelas.

A previsão de um bebê maior que a pelve da mãe podendo causar dificuldades no parto devem alertar a equipe de obstetrícia, que indicarão o parto cirúrgico.

Fraturas da Clavícula: 

Causadas ao destrancar o bebê, podendo ser acidentais ou até propositais, para permitir a saída do bebê sem lesar estruturas mais importantes do pescoço ou do braço do recém nascido, consolidam entre 7 e 10 dias, bastando manter o braço da criança fixo ao lado do corpo. Se foi acidental, a mãe notará um pequeno aumento de volume na clavícula e a criança chorando ao manejar o braço do lado da fratura, seja no banho ou ao trocar a roupa do bebê. Quando a fratura foi provocada no parto como "recurso" salvador, o obstetra avisa a mãe e o pediatra, e os cuidados corretos são tomados de imediato. 

Os pais tendem a ficar aborrecidos ao saberem da fratura no seu bebê quando na verdade pode ser uma bênção, como mostrarei a seguir.

Paralisia Obstétrica:

É a lesão do plexo braquial, grupo de nervos que emergem da coluna cervical e distribuem-se pelo braço levando o comando motor para os músculos do braço e dando a sensibilidade para o membro superior.

Aquele parto difícil, onde a saída do bebê da pelve da mãe cursa com tração excessiva do pescoço ao invés de quebrar a clavícula poderá estirar estes nervos ou até rompê-los, levando à consequências desastrosas. A fratura da clavícula torna mais fácil a saída do recém nascido, podendo não ocorrer a lesão do plexo braquial, mas em casos de bebês muito maiores que a pelve da mãe pode acontecer a lesão do plexo braquial mesmo assim.

A paralisia obstétrica pode ser diagnosticada até no berçário, ou nos primeiros dias de vida, quando a mãe ou familiares percebem que o bebê não movimenta um dos braços e este tende a permanecer em posição esticada ao lado do corpo e rodado internamente, com a palma da mão para trás. O pediatra se não tiver certeza poderá pedir ajuda de um ortopedista, que notando a falta de reação no membro acometido e não havendo fratura da clavícula, fará o diagnóstico.  Quanto à gravidade , a paralisia obstétrica pode ser leve e a mobilidade recuperada aos poucos dentro do primeiro ano, mas também pode ser grave e permanecer a falta de movimento do braço ou parte dele. O tratamento vai desde fisioterapia diária para evitar postura fixa do braço do bebê até a necessidade de cirurgias complicadas para minimizar sequelas.

De um modo geral quando notarmos contração do músculo deltóide (ombro) e do braquial (braço) dentro dos primeiros meses, a possibilidade de recuperação existe. A criança deve ser acompanhada por ortopedista, neurologista e fisioterapeuta.

Infiltração em Ortopedia

Todos já ouvimos falar nas infiltrações, tanto comentários bons como ruins. Ou alguém disse que tinha dor muito importante em determinada região do corpo que desapareceu após uma infiltração, ou uma pessoa contou que ficou com uma junta destruída de tanto fazer infiltrações.
A infiltração é a aplicação de uma medicação de forma injetável num determinado segmento corporal, geralmente articulação, músculo, tendão, mas pode ser em uma bolsa (bursa), bainha tendínea, isto na área de ortopedia.
O medicamento utilizado faz parte do grupo dos corticoesteróides, hormônios sintetizados com efeitos anti-inflamatórios, com capacidade de impedir a evolução de um processo inflamatório em um tecido corporal. Há infiltrações também de anestésicos, usados mais como teste diagnóstico de um problema (ombro, por exemplo). Ocorre que os corticoesteróides também têm efeitos lesivos ao corpo, podendo aumentar os níveis da glicemia (açúcar no sangue), aumentar a pressão arterial, alterar o metabolismo das gorduras, causar descalcificação óssea levando a osteoporose, etc. Nas articulações a injeção de corticoesteróides alivia a dor de uma inflamação porém o tecido colágeno que forma a cartilagem pode ser destruído pela medicação. Também o corticoesteróide por bloquear a resposta inflamatória também pode causar diminuição da imunidade, por isto não deve ser administrado em estados infecciosos.
Não esqueçam da diferença entre inflamação e infecção: Inflamação é a resposta do organismo a algo que o irrita; a infecção é destruição de um tecido por uma agente biológico, seja bactéria, vírus, fungo, etc. Em infecção, não se utiliza infiltração com corticoesteróide.
Atualmente existe a injeção intra-articular de ácido hialurônico, que seria um componente sintético similar ao líquido sinovial existente na articulação, só que mais viscoso, sem os problemas dos corticoesteróides. São usados em osteoartrose em estados iniciais.
Então, a infiltração é boa ou ruim? Depende da doença, do estado imunológico da pessoa e do local aplicado. Exemplos em que uso ou não a infiltração:
*Tendinites, bursites, epicondilite, miosite (inflamação de um músculo): uma aplicação no caso de não haver melhora com medicamentos ou fisioterapia; como é extra-articular, não há problema. Se obtivermos alívio de pelo menos 3 a 6 meses, uma outra infiltração de corticoesteróide poderá ser indicada.
*Osteoartrose (desgaste de uma articulação): Se não houver alívio com medicamentos, podemos tentar aplicação de ácido hialurônico, mas se a osteoartrose for muito avançada, já com lesão severa da cartilagem, as infiltrações com corticoesteróides são uma boa alternativa para adiar uma cirurgia.
Não esquecendo de avaliar a pessoa. Diabéticos, hipertensos e pessoas com baixa imunidade são exemplos em que a infiltração é evitada se possível.

Fratura do Quadril no Idoso: Transtrocantéricas

Exemplo de Fratura Fixada

Tipos de Fraturas Trocanterianas

Fraturas transtrocantéricas ou transtrocanterianas são aquelas fraturas da extremidade superior do fêmur localizadas entre o trocânter maior (saliência óssea superior e lateral do fêmur) e o trocânter menor (pequena proeminência óssea do lado interno do fêmur superior) muito comuns no idoso devido ao enfraquecimento ósseo nesta região anatômica com o envelhecimento.
A osteoporose e o sedentarismo estão muito ligados a estas fraturas, geralmente ocorrendo numa queda domiciliar da própria altura, podendo a queda ocorrer num degrau, tapete ou piso escorregadio (recomendo ler a postagem sobre quedas nos idosos).
O quadro clínico é muito semelhante ao descrito para as fraturas do colo do fêmur embora a rotação externa do pé costume ser maior nas transtrocantéricas, além do hematoma também poder ser percebido na parte superior da coxa e na virilha.
Na figura acima à esquerda são mostrados exemplos de fraturas transtrocanterianas, classificadas conforme a gravidade e dificuldade para o tratamento, que geralmente é cirúrgico.
As fraturas transtrocanterianas consolidam ao redor dos 90 dias, podendo o tratamento ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador (não cirúrgico) só é recomendado nos casos de pacientes sem condições clínicas de enfrentar um procedimento cirúrgico, ou naqueles casos em que o paciente e os familiares não aceitam submeter-se a uma cirurgia. Nestes raros casos, o tratamento pode ser feito com repouso no leito, auxiliado por uma tração cutânea instalada pelo ortopedista (que orienta os familiares como mantê-la), com controle através de Rx a cada 3 a 4 semanas para verificar a formação de calo ósseo, que normalmente começa a formar-se após 4 a 6 semanas. Com o início da consolidação a dor no quadril vai desaparecendo e permite-se sentar no leito, e até em poltrona. Os familiares e a pessoa vítima de fratura transtrocantérica que decidiu não operar devem estar cientes dos problemas desta escolha, que vão desde escaras (feridas nas nádegas e dorso pelo período prolongado no leito), tromboembolismo (formação de coágulos nas veias dos membros inferiores pela imobilização prolongada com risco de se desprenderem da parede da veia e atingir os pulmões, com risco de morte), consolidação viciosa (sempre ocorre no tratamento não cirúrgico, quando o osso consolida com algum grau de deformidade, geralmente encurtamento e alguma rotação externa do pé) e problemas respiratórios como pneumonias pelo acúmulo de secreção nos pulmões devido ao tempo demasiado deitado. Estes problemas são minimizados com ajuda de medicação, cuidados de enfermagem e de um fisioterapeuta no domicílio.
O tratamento mais recomendado é o cirúrgico, exemplificado na figura acima à direita, em que uma fratura foi fixada com o pino DHS, criado para este tipo de reconstrução. Com a fixação, embora existam os riscos naturais de uma anestesia e de uma cirurgia, as vantagens para a pessoa operada são enormes pois é permitido mover-se no leito com pouca ou nenhuma dor porque a fratura está fixada, a pessoa pode sentar no leito nos primeiros dias de pós- operatório e em seguida em poltrona, evitando os problemas pulmonares, escaras, e minimizando o risco de tromboembolismo. A cirurgia atualmente é mais rápida com menor perda sanguínea, e estatisticamente a mortalidade das pessoas vítimas destas fraturas é muito menor nos casos em que a pessoa opera e acelera a sua mobilização.
O ortopedista permite que a pessoa caminhe com muletas sem apoio do membro operado já com poucos dias de pós-operatório (quando a pessoa possui condições físicas para apoiar-se em muletas) sendo que a carga parcial é permitida após a visualização de calo no Rx )comumente 6 a 8 semanas com a carga total permitida após 90 dias, desde que confirmada a consolidação radiológica.

Fratura do Quadril no Idoso: Colo do Fêmur

Fratura do colo do fêmur

Osteossíntese ou Prótese

A pessoa de idade avançada está mais predisposta a sofrer fraturas no fêmur proximal, junto ao quadril, e a fratura do colo do fêmur além de causar incapacidade funcional, pois a pessoa não consegue caminhar, aumenta muito o risco de morte pela imobilização, pelos problemas que a falta de locomoção causam no idoso, além dos danos da imobilidade prolongada no leito. Esta fratura, por ocorrer numa zona do osso de má circulação, não costuma cicatrizar quando deslocada, especialmente no idoso, pois há ruptura dos poucos vasos sanguíneos que nutrem a cabeça do fêmur causando necrose.
As mulheres são mais atingidas sendo a osteoporose um dos fatores de risco mais importantes para este tipo de lesão. Fumantes e sedentários também têm o risco de fratura aumentado. Uma queda da própria altura costuma ser o episódio mais comum, cursando com dor no quadril afetado, rotação do pé para fora, e incapacidade para caminhar. Costumam ocorrer após os 70 anos e as opções de tratamento são as seguintes;
1- Não operar:
Somente no caso de pessoa idosa em péssimo estado de saúde onde o risco da anestesia é enorme segundo avaliação clínica e do anestesista, e em pessoas que já não se locomoviam previamente ao trauma. Deve ser discutido com os familiares;
2- Osteossíntese (figura acima central):]
Em pessoas mais jovens e em casos de não deslocamento da fratura é possível a fixação do osso com 2 a 3 parafusos. Há o risco de necrose da cabeça e de necessitar cirurgia adicional, mas com a vantagem de preservar a cabeça se obtido sucesso;
3- Artroplastia (prótese) total:
Substituição tanto da cabeça do fêmur quanto do acetábulo (osso da pelve que articula com a cabeça do fêmur - figura acima à direita), usada no idoso com boa mobilidade e com boa expectativa de vida, entre 60 e 80 anos. É uma cirurgia mais ampla e com maior perda sanguínea mas com grande durabilidade (15 a 20 anos);
4- Artroplastia parcial:
Cirurgia de menor perda sanguínea, de menor tempo cirúrgico (menos da metade) pois substitui-se somente o fêmur, permitindo uma mobilização da pessoa mais rápida, usada mais nas pessoas acima de 80 anos ou naquelas com baixa expectativa de vida.
A indicação do tratamento deve ser discutida entre o ortopedista, o paciente e a família, sendo que a cirurgia é reconhecidamente a melhor opção nas pessoas que se locomoviam antes de sofrer a fratura.

Fraturas da Clavícula em Crianças

No adulto já é bastante incomum uma fratura de clavícula ser operada. Nas crianças, mais raro ainda, pois a    remodelação óssea é evidente abaixo dos 8 anos de idade, ocorrendo até os 12 anos, com remodelaçao    razoável vista até os 16 anos. Depois, a fratura comporta-se como no adulto.

Nos recém nascidos, onde a fratura pode ocorrer devido a um parto difícil, o tratamento visa apenas manter o membro superior do lado fraturado ao lado do corpo por aproximadamente 10 dias, quando a consolidação já ocorre. A mãe deve ficar atenta quando a criança chora ao mobilizar o braço no banho, na troca de roupa, podendo ser um sintoma de uma clavícula fraturada. Ao palpar a região da clavícula poderá ser sentida uma descontinuidade do osso, uma crepitação, ou uma saliência de um dos fragmentos.
O pediatra e o ortopedista é que devem saber diferenciar uma fratura de clavícula de uma pseudoartrose congênita deste osso, que é um problema mais sério mas ao mesmo tempo muito raro.
Nas crianças em idade de 2 a 4 anos, basta uma imobilização em tipóia por 3 a 4 semanas. Um controle radiológico para constatar a consolidação após esse período tranquiliza os pais e permite ao ortopedista saber quando pode liberar a criança para atividades mais vigorosas.
Dos 5 aos 8 anos, tanto uma tipóia quanto uma imobilização em 8 ou X posterior podem ser usadas com a consolidação ocorrendo em 3 a 4 semanas.
Dos 8 aos 12 anos o mesmo tratamento pode ser utilizado, com a consolidação ocorrendo de 4 a 6 semanas.
Após os 12 anos, a consolidação ocorre em média entre 6 a 8 semanas.
A prática esportiva geralmente pode ser liberada após 10 a 12 semanas nas crianças maiores, com um Rx mostrando boa formação de calo ósseo.